SSSKs säkerhetskommitté har nu på hemsidan http://www.sssk.se publicerat en PDF med titeln "Analys och förslag med anledning av de senaste årens olyckor och incidenter inom SSSK"
Det är en omarbetning eller snarare en vidareutveckling av Ridörapporten del II som tidigare varit tillgänglig i en remissversion och som diskuterats i en tidigare tråd. För närvarande kommer bara medlemmar i klubbar anslutna till skridskonätet åt rapporten.
Rapporten är tänkvärd och läsvärd jag gillar specellt avsnittet om hur en tur kan avbrytas.
"Asköutredningen ville omgärda Klubbens utfärder med tydligare regler för risktagande. Efter att i remissutgåvan ha prövat några tankar i den riktningen finner säkerhetsgruppen att det är svårt att utmejsla detaljerade föreskrifter som har utsikter att få bred acceptans. Ett skäl till att avstå från detaljerade regler är att förhållandena skiftar mellan olika dagar och att det är svårt att utforma allmängiltiga föreskrifter. Vi tror därför mera på att fastställa vissa generella anvisningar och att Klubben i detta avseende kan lära en del av trafikflyget (se rutan vars text är ordagrant – men något förkortad - hämtad ur en artikel i Tidskriften Forskning & Framsteg
2007/1).
Det krävs mod att vända
Det är snart 30 minuter sedan planet blev avisat. Snart måste man begära en ny spolning av vingarna, men än så länge ligger man inom säkerhetsmarginalen. Men kaptenen tvekar. Kanske ska han ändå begära en ny avisning. Det kommer att ta tid – inte bara att avisa utan troligen förlorar man också sin plats i startkön. Och vad är egentligen vinsten? Med allra största sannolikhet är det inget problem. Vad ska piloten göra?
Sidney Dekker, professor i flygsäkerhet vid Lunds universitet, kallar denna typ för a sacrificing decision, ett uppoffrande beslut. Med det menar han att den som är ansvarig har mycket att förlora på att fatta beslutet. Och det man förlorar är konkret och mätbart: pengar, tid och anseende. Men vinsten, en säkrare flygning, är vagare, undflyende och inte lika lätt att mäta.
Problemet är alltså att man kan frestas att fatta ett beslut som leder till en osäkrare flygning.
Troligen kommer det dessutom att gå bra, och man bygger sakta men säkert en falsk säkerhet baserad på tidigare framgångsrika men i grunden felaktiga beslut. Sidney Dekker kallar denna kedja av felaktiga beslut för a drift into failure, en glidning mot osäkerhet, en sakta nedåtgående spiral.
Vad är huvudingrediensen i ett uppoffrande beslut? frågar Sidney Dekker och svarar själv:
Mod.
Kan man träna mod? I dag är ett viktigt moment i pilotträningen något som kallas för crew resource management. Det handlar om att utnyttja hela besättningen. Ola Reinholdt (SAS) ger ett exempel. Vid en inflygning precis före landning ska kaptenen vid en viss punkt avgöra om planet är stabiliserat. Om man inte anser att så är fallet ska landningen avbrytas. Det kallas att göra en go around.
Det är normalt kaptenen som fattar ett sådant beslut. Men om kaptenen inte tycker att det är någon fara, men styrmannen uppfattar situationen annorlunda, är det styrmannens plikt att säga ifrån. Om styrmannen, som är lägre i rang, status och lön, tycker att läget känns osäkert ska han eller hon säga go around. Kaptenen är då skyldig att följa uppmaningen.
Sidney Dekker berättar att han en gång fick frågan om hur man i ett slag dramatiskt skulle kunna höja flygsäkerheten. Dekker svarade: Bjud alla styrmän som avbryter en inflygning på en flaska champagne.
Utdrag ur artikel i Forskning & Framsteg 2007/1 av Patric Hadenius
3.1 ”Crew resource management” inom SSSK
Eftersom det inte är möjligt att uppställa regler för hur man ska hantera alla potentiellt riskabla situationer inom skridskosporten kan ett alternativ vara att införa och förankra rutiner bland israpportörer, transportchefer, ledare och medlemmar som förbättrar förutsättningarna för att hela ”besättningen” tar ansvar.
För israpportörernas utlysning av gemensamma utfärder med SSSK skulle det kunna innebära att styrelsen fastställer en regel som innebär att tjänstgörande transportchef kan inlägga veto mot ett upplägg som föreslås av israpportören. Utlysning förutsätter således att båda är överens om det lämpliga i att lägga turen till det aktuella området och att öppna den för deltagande för de åkgrupper som anges. Mot denna regel kan invändas att så går det redan till i praktiken.
Men desto bättre, då innebär styrelsens beslut bara en kodifiering av en redan existerande praxis. Men beslutet är ändå viktigt, eftersom styrelsen klargör att transportchefen har ett medansvar och rätt att inlägga veto.
Ett problem under de turer som lett till olyckor eller incidenter har varit att deltagarna förhålligt sig passiva trots att de i en del fall känt oro. För att stärka ”besättningens” mod att i sådana lägen våga ifrågasätta ledarens beslut skulle Klubbens säkerhetspolicy kunna fastställa att det är varje deltagares rätt och skyldighet att stoppa gruppen i syfte att begära en överläggning.
Det är däremot knappast lämpligt att ge varje deltagare vetorätt mot fortsatt åkning. En generell regel av sådan art förutsätter att ett beslut att retirera alltid säkerhetsmässigt är att föredra framför att fortsätta. Man bör inte förutsätta att deltagarna förstår situationen bättre än ledaren.
Den tjänstgörande kökarlen skulle däremot kunna ges en sådan vetorätt. Om ledare och kökarl efter diskussion med gruppen inte är överens om det lämpliga i att fortsätta färden bör den inte fullföljas i den riktning som ledaren planerat. Tanken om en sådan regel bygger på att ledare och kökarl utgör ett team med gemensamt ansvar för säkerheten. Den stärker kökarlens auktoritet både i förhållande till ledaren och de övriga deltagarna. För att fungera på avsett vis förutsätter regeln att Klubben utbildar fler kökarlar och att deltagande icke-tjänstgörande ledare
ställer upp som kökarlar när ingen utbildad sådan finns att tillgå."'
Sedan håller jag inte med om allt i rapporten men helheten är tycker jag utmärkt.
Thure
[Ändrat av thureb 2007-04-02 kl 16:57]
Det är en omarbetning eller snarare en vidareutveckling av Ridörapporten del II som tidigare varit tillgänglig i en remissversion och som diskuterats i en tidigare tråd. För närvarande kommer bara medlemmar i klubbar anslutna till skridskonätet åt rapporten.
Rapporten är tänkvärd och läsvärd jag gillar specellt avsnittet om hur en tur kan avbrytas.
"Asköutredningen ville omgärda Klubbens utfärder med tydligare regler för risktagande. Efter att i remissutgåvan ha prövat några tankar i den riktningen finner säkerhetsgruppen att det är svårt att utmejsla detaljerade föreskrifter som har utsikter att få bred acceptans. Ett skäl till att avstå från detaljerade regler är att förhållandena skiftar mellan olika dagar och att det är svårt att utforma allmängiltiga föreskrifter. Vi tror därför mera på att fastställa vissa generella anvisningar och att Klubben i detta avseende kan lära en del av trafikflyget (se rutan vars text är ordagrant – men något förkortad - hämtad ur en artikel i Tidskriften Forskning & Framsteg
2007/1).
Det krävs mod att vända
Det är snart 30 minuter sedan planet blev avisat. Snart måste man begära en ny spolning av vingarna, men än så länge ligger man inom säkerhetsmarginalen. Men kaptenen tvekar. Kanske ska han ändå begära en ny avisning. Det kommer att ta tid – inte bara att avisa utan troligen förlorar man också sin plats i startkön. Och vad är egentligen vinsten? Med allra största sannolikhet är det inget problem. Vad ska piloten göra?
Sidney Dekker, professor i flygsäkerhet vid Lunds universitet, kallar denna typ för a sacrificing decision, ett uppoffrande beslut. Med det menar han att den som är ansvarig har mycket att förlora på att fatta beslutet. Och det man förlorar är konkret och mätbart: pengar, tid och anseende. Men vinsten, en säkrare flygning, är vagare, undflyende och inte lika lätt att mäta.
Problemet är alltså att man kan frestas att fatta ett beslut som leder till en osäkrare flygning.
Troligen kommer det dessutom att gå bra, och man bygger sakta men säkert en falsk säkerhet baserad på tidigare framgångsrika men i grunden felaktiga beslut. Sidney Dekker kallar denna kedja av felaktiga beslut för a drift into failure, en glidning mot osäkerhet, en sakta nedåtgående spiral.
Vad är huvudingrediensen i ett uppoffrande beslut? frågar Sidney Dekker och svarar själv:
Mod.
Kan man träna mod? I dag är ett viktigt moment i pilotträningen något som kallas för crew resource management. Det handlar om att utnyttja hela besättningen. Ola Reinholdt (SAS) ger ett exempel. Vid en inflygning precis före landning ska kaptenen vid en viss punkt avgöra om planet är stabiliserat. Om man inte anser att så är fallet ska landningen avbrytas. Det kallas att göra en go around.
Det är normalt kaptenen som fattar ett sådant beslut. Men om kaptenen inte tycker att det är någon fara, men styrmannen uppfattar situationen annorlunda, är det styrmannens plikt att säga ifrån. Om styrmannen, som är lägre i rang, status och lön, tycker att läget känns osäkert ska han eller hon säga go around. Kaptenen är då skyldig att följa uppmaningen.
Sidney Dekker berättar att han en gång fick frågan om hur man i ett slag dramatiskt skulle kunna höja flygsäkerheten. Dekker svarade: Bjud alla styrmän som avbryter en inflygning på en flaska champagne.
Utdrag ur artikel i Forskning & Framsteg 2007/1 av Patric Hadenius
3.1 ”Crew resource management” inom SSSK
Eftersom det inte är möjligt att uppställa regler för hur man ska hantera alla potentiellt riskabla situationer inom skridskosporten kan ett alternativ vara att införa och förankra rutiner bland israpportörer, transportchefer, ledare och medlemmar som förbättrar förutsättningarna för att hela ”besättningen” tar ansvar.
För israpportörernas utlysning av gemensamma utfärder med SSSK skulle det kunna innebära att styrelsen fastställer en regel som innebär att tjänstgörande transportchef kan inlägga veto mot ett upplägg som föreslås av israpportören. Utlysning förutsätter således att båda är överens om det lämpliga i att lägga turen till det aktuella området och att öppna den för deltagande för de åkgrupper som anges. Mot denna regel kan invändas att så går det redan till i praktiken.
Men desto bättre, då innebär styrelsens beslut bara en kodifiering av en redan existerande praxis. Men beslutet är ändå viktigt, eftersom styrelsen klargör att transportchefen har ett medansvar och rätt att inlägga veto.
Ett problem under de turer som lett till olyckor eller incidenter har varit att deltagarna förhålligt sig passiva trots att de i en del fall känt oro. För att stärka ”besättningens” mod att i sådana lägen våga ifrågasätta ledarens beslut skulle Klubbens säkerhetspolicy kunna fastställa att det är varje deltagares rätt och skyldighet att stoppa gruppen i syfte att begära en överläggning.
Det är däremot knappast lämpligt att ge varje deltagare vetorätt mot fortsatt åkning. En generell regel av sådan art förutsätter att ett beslut att retirera alltid säkerhetsmässigt är att föredra framför att fortsätta. Man bör inte förutsätta att deltagarna förstår situationen bättre än ledaren.
Den tjänstgörande kökarlen skulle däremot kunna ges en sådan vetorätt. Om ledare och kökarl efter diskussion med gruppen inte är överens om det lämpliga i att fortsätta färden bör den inte fullföljas i den riktning som ledaren planerat. Tanken om en sådan regel bygger på att ledare och kökarl utgör ett team med gemensamt ansvar för säkerheten. Den stärker kökarlens auktoritet både i förhållande till ledaren och de övriga deltagarna. För att fungera på avsett vis förutsätter regeln att Klubben utbildar fler kökarlar och att deltagande icke-tjänstgörande ledare
ställer upp som kökarlar när ingen utbildad sådan finns att tillgå."'
Sedan håller jag inte med om allt i rapporten men helheten är tycker jag utmärkt.
Thure
[Ändrat av thureb 2007-04-02 kl 16:57]
